近期，深圳大学总医院接连接诊抢救多位重症“肺栓塞”患者，一位是20多岁的小伙子，在高铁上久坐不动，下车后晕倒心跳骤停4次，经手术后脱离危险。另一位是30多岁的公司职工，胸痛了半个月才到医院医治，手术后还在康复中。

  肺栓塞是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉体系的一组疾病或综合征，包含血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。

  其间以来自下肢深静脉血栓栓子的掉落而导致的肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）最常见。肺栓塞的病死率仅次于急性冠脉综合征、脑卒中，是国际第三大常见心血管严峻致死性疾病；其症状和体征缺少特异性，易呈现漏诊及误诊。

  原发性要素：多与遗传变异相关，如 V 因子 Leiden 及凝血酶原基因是否骤变、抗凝血酶Ⅲ及蛋白 C/S 是否缺少等。

  继发性要素：吸烟、高龄、肥壮、近期外科手术及骨折伤口史、长时刻卧床制动、恶性肿瘤、急性感染性疾病、慢阻肺、心脑血管疾病、血液体系疾病、代谢性疾病及风湿免疫性疾病等。

  在对武汉地 COVID-19 患者临床特征研讨，其发表于《柳叶刀》杂志文献显现近五分之一的住院患者呈现凝血功能障碍，感染新式冠状肺炎已是肺栓塞产生的高危要素之一。

  PTE的症状多种多样，但缺少特异性，易产生漏诊、误诊。严峻程度存在必定的差异，可能为无症状、藏匿的、血液动力学不稳定乃至猝死。

  临床上经典体现“肺梗死三联征”，即同时或先后呈现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，往往缺少30%，但具有确诊含义。

  D-二聚体＜50ug/L，可扫除急性PTE。其主要价值在于扫除急性PTE，而对确诊含义不大。对晚年患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年纪*10ug/L）。

  急性PTE常体现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，但有40%PTE患者可体现为血氧分压正常，20%体现为肺泡动脉血氧分压差正常；

  心肌肌钙蛋白I（cTNI）及心肌肌钙蛋白T（cTNT）其含义为：肌钙蛋白升高多提示心肌劳累，显现PTE预后不良。

  急性PTE患者可导致右室扩展，诱发BNP升高，其临床含义根本同等肌钙蛋白。

  心电图体现有助于猜测急性PTE不良预后，与不良预后相关的体现包含：窦性心动过速、新发房颤、新发的彻底或不彻底性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、V1-V4导联T波倒置或ST段反常等。

  直接征象包含肺动脉内充盈残缺，呈部分或彻底包围在不透光的血流之间（轨迹征），或彻底充盈残缺，远端血管未显影；

  直接征象包含肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端肺血管散布削减或消失等。

  （2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对肺栓塞确诊有清晰价值，特别是不适宜做肺动脉CT血管成像（CTPA）的患者。在确诊亚段以下肺栓塞中有特别含义。易产生假阳性。

  （3）MRI检测：空间分辨率低、技能方面的要求高，不作为一线）肺动脉造影：因为其有创性，更多运用于辅导经皮导管介入医治或经导管溶栓医治。

  （5）超声心动图：超声心动图在提示PTE确诊和扫除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图查看可发现右心室后负荷过重征象，包含呈现右心室扩展、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣缩短期位移减低。

  不允许立刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以终究靠供给右心功能不全的根据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，抢救生命。

  该评分量表包含七个项目。当得分≤1分时，肺栓塞可能性小；若年纪≤50岁者 D-二聚体值＜0.5 μg/mL 可扫除肺栓塞，若年纪＞50岁者 D-二聚体值＜年纪调整的临界值（年

  龄×0.01 μg/mL）可扫除肺栓塞；当得分≥2分时，则肺栓塞可能性大。

  4PEPS 评分包含 13 个临床变量，得分从-2到 5，根据得分将肺栓塞可能性分红四个等级：

  ②当 0~5 时，肺栓塞可能性低，若 D-二聚体含量＜1.0 μg/mL 时扫除肺栓塞。

  ③当 6~12，肺栓塞可能性中等，若 D-二聚体水平低于年纪调整的临界值（年纪×0.01 μg/mL），则扫除肺栓塞；

  根据 2017 年 YEARS 评分量表做点评，包含 3 条临床规范和 D-二聚体水平。当得分＜1 时，D-二聚体值＜1.0 μg/mL 可扫除肺栓塞；当得分≥1，D-二聚体值＜0.5 μg/mL 可扫除肺栓塞。

  ②堵塞性休克：灌注杰出，但缩短压＜90mmHg或需求血管升压药以到达缩短压≥90mmHg，并有稍低灌注（精力状况改动，皮肤湿冷，少尿/无尿，血清乳酸添加）；

  ③持续性低血压：缩短压＜90mmHg或缩短压下降≥40mmHg，保持的时刻超越15分钟，且不是因为新发心律失常、低血容量或败血症引起。

  高度疑似或确诊患者，应静卧吸氧医治，监测生命体征（血压、心率、血氧等），关于呈现胸痛患者，进行镇咳医治，右心功能不全者可予以米力农、多巴酚丁胺等强心医治。

  确诊肺栓塞患者抗凝仍是首选医治计划，现在抗凝药物有经过抗凝血酶体系发挥抗凝效果的肠道外抗凝剂，如肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠，肠道内抗凝剂主要有华法林，新式抗凝药物达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。

  一般肝素经过中和凝血酶（IIa） 和催化因子 IXa、Xa 和XIIa 等到达抗凝效果，用药后易产生出血、诱发血小板削减症（HIT）等；

  低分子肝素经过与抗凝血酶Ⅲ结合到达抗凝效果，因效果强，出血少，是现在术后及长时刻卧床患者防备深静脉血栓产生的首选药物；

  磺达肝癸钠为人工合成类 Xa 因子按捺剂，效果机制主要是经过与 ATIII 因子进行挑选性结合，按捺凝血酶生成量；

  华法林为香豆素类抗凝剂，经过按捺维生素 K 依靠的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ起抗凝效果，抗凝效果切当，是现在临床运用最为广泛口服抗凝药；

  利伐沙班等新式 Xa 因子按捺剂，作为一种新式抗凝药物，经过挑选性地按捺 Xa 因子的活性，按捺游离的 Xa 因子，从而削减凝血酶的生成发挥抗凝效果，但现在，国内上市时刻短，缺少长时刻的安全效果点评，因而临床运用中应严控剂量；

  达比加群酯经过直接按捺凝血联合酶（IIa）和Xa 因子，到达抗凝效果，其口服给药起效快，生物利费用好，安全性高级优势，开端大范围的运用临床。

  关于血流动力学不稳定危重患者，扫除无溶栓禁忌症后，一般溶栓的窗口期在 14d内。

  对存在溶栓禁忌症或保存医治不抱负患者，可考虑介入医治。现在介入手法主要有经导管内肺动脉部分溶栓、导管血栓碎栓取栓术、肺动脉导管球囊血管成形、支架植入术等。

  若经溶栓医治无效或存在溶栓禁忌症，确诊大块肺血栓塞患者，可考虑外科手术方法切除肺动脉血栓，但该手术方法具有较高的病死率和侵袭性，因而需严厉点评手术适应征。